군포시 퍼실리테이터(진행촉진자) 양성과정 참가신청서

성 명		생년월일				성 별
주 소 지	□군포1동 □군포2동 □산본1동 □산본2동 □금정동 □재궁동 □오금동 □수리동 □궁내동 □광정동 □대야동 □기타
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교육 지원 동기 및 경력사항
개인정보수집 및 활용 동의서	1. 개인정보 수집·이용 목적 : 군포시 퍼실리테이터 양성과정 교육생 운영 및 관리 등 2. 수집항목 : 신청인 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 ▪ 관련근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제22조 등 ▪ 보존기간 : 해당 교육 종료 후 3년까지 4. 개인정보의 활용 : 선정된 후 성명, 연락처, 활동사진은 사업 홍보 등을 위해 활용될 수 있습니다. ※ 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 해당 교육신청이 제한됨을 알려드립니다. ☞ 수집·활용하려는 개인정보의 항목 및 동의 여부 ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
본인은 위와 같이 「군포시 퍼실리테이터(진행촉진자) 양성과정」에 참가를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(성명) : 군포시장 귀하
▣ 신청방법 : 이메일(jjoo0315@korea.kr), 팩스(031-390-0079) 또는 방문 접수 ▣ 문 의 : 정책감사실 (☎031-390-0860)