「군포시 100인 위원회」위원 지원 신청서

○ 인적사항

성 명		성 별			생년월일
주 소 (또는 근무지)
소 속				E-mail
휴 대 전 화

○ 희망 분과위원회 : 공론화, 시정참여, 당사자(복지, 여성, 환경, 지역경제, 청소년)

희망 분과위원회

○ 주요 경력사항(활동사항) ※ 자원봉사, 동아리 활동 등

활동기관(단체)	기 간	활 동 내 용

○ 협치 경험    ※ 각종 위원회, 보조금 사업, 민간위탁 등 참여 활동 포함

활동기관(단체)	기 간	활 동 내 용

○ 개인정보 활용 동의

「개인정보법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인정보를 위원 자격 심사,    100인 위원회 위원 활동 목적으로 제공할 것에 동의합니다.

□ 동의

※ 기재된 인적사항이 사실과 다른 경우 선정을 취소할 수 있음