[붙임 1]

청년기본소득(청년배당) 지급 신청서
신 청 인		성 명		생년월일
		주 소	(T. )
지 급 대 상 자		성 명		생년월일 (성 별)		□남 □여
		주 소	(T. )
행정정보의 공동이용		본인은 청년기본소득 지급 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청과 관련한 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
「경기도 청년배당 지급조례」제6조의 규정에 따라 위와 같이 청년기본소득을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (지급대상자와의 관계 : ) 군 포 시 장 귀하
개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 생년월일 성별 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 청년기본소득 지급 및 관리에 따른 임의기간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 청년기본소득 신청은 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)